|
АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКТИРАНИ
ДЕКУБИТАЛНИ РАНИ
Инфекциите при декубиталните рани са сериозен проблем в хирургичната патология.
Свързани са със сложен и многофакторен епидемичен процес: разнообразни етиологични
агенти, източници и механизми на предаване, засягат определен болничен контингент,
подложен на множество хирургични манипулации и различно качество на медицинско
обслужване(1). Антибактериалната терапия може да се сведе до очакваната антибиотична
чувствителност на микроорганизмите, причиняващи инфекциозният процес, като лечението
на рани може да се проведе и само с антимикробни средства без да се съчетава
с оперативните методи при по-леките случаи.(4)
Известно е, че при декубиталните рани е налице продължително повърхностно притискане
/налягане/. Това притискане върху раната като резултат води до оклузия на кръвоносните
съдове чрез външният натиск и чрез нарушаване ендотела на артериите като част
от микроциркулацията по време на този натиск. Повърхностното налягане се получава
следвайки формулата: налягането е равно на силата упражнявана върху съответната
повърхностна зона.Това налягане компресира кожата и подлежащите тъкани между
костите и надлежащите повърхности, причиняващо исхемия, чиято продължителност
ще доведе до клетъчна смърт.
Още през 1931г. Landis описва ниво на силата на притискане довеждащо до обструкция
на капилярите между 16 и 32 мм Hg.
При здрави индивиди, когато веднъж налягането е оклудирало тези капиляри, тъканите
могат отново да се възстановят чрез оксигенация и възобновяване на клетъчното
хранене. Болкови сигнали се изпращат до мозъка, след тяхната обработка се информира
организма за да промени своята позиция. Колкото по рано тази позиция се промени
толкова по рано кръвоснабдяването в засегнатата зона се възстановява, като се
предотвратява увреждането на кожата и се възстнановява комфорта. При организъм
с компрометирано здраве, промяната на позицията е свързана с неразположение
и болка. В този случай повърхностният натиск върху кожната повърхност е 3 до
4 пъти по-голям.
Това увеличено повърхностно налягане довежда до тъканни увреди на подлежащите
кости и кожната повърхност. Тази повърхност може да бъде допълнително увредена
при принудителното положение на легло.
Разпределението на натиска може да бъде минимизирано чрез разпределение на натиска
върху по-голяма част от повърхността на тялото. Разпределението на това налягане
може да бъде лимитирано от контакта с леглото, например при петите и лактите.
До тук обобщено се представи механизма на поява на декубиталните рани, като
най-тежкият проблем пред който са изправени хирурзите това е тяхното инфектиране
компрометиращо оздравителният процес. При поява на инфекция е необходимо приложението
на антибактериални средства.
За правилното приложение обаче на антибактериалната терапия при инфектираните
декубиталните рани е необходимо добре да се познават най-честите микроорганизми
изолирани от раневите секрети и потвърдени микробиологично със съвремени методи.
Като възбудители на инфекциозен процес при декубитусите най-често се посочват
аеробните Gr /-/ отр. микроорганизми /E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, Citobacter, Acinetobacter, Providentia, Serratia и др./(B.Harnoss
et al. 1984г.(4).
Локалната инфекция причинена от Gr /-/ отр. микроорганизми заема все по-голям
дял.Тези бактерии са най-честите причинители , защото имат видова или бързо
развиват плазмидна и генна антибиотична резистентност към антибиотиците, като
се появяват мултирезистентни щамове в епидемичен порядък. (R. Reese 1986г.).(4).
Антибиотичната резистентност се развива като резултат от генетичната еластичност
на бактериите, които причиняват отделянето на ензими можещи да инактивират антибиотиците
преди или след тяхното навлизане в бактериите. Други активизират извеждането
на антибиотиците извън клетката като по този начин антибиотикът не реагира с
горните. Това води до повишаване на бактериалната резистентност и в голяма степен
обезсмисля използуването на антибиотика за лечението на бактериалната инфекция.
За това е необходимо да се ограничава използването на антибиотиците освен в
случаите когато те са абсолютно необходими. Освен това е необходимо да се използва
антибиотик с възможно най-подходящ спектър на действие.
Локалните антисептични агенти също могат да се използват при инфектираните декубитални
рани. Сигурният цитотоксичен ефект на тези агенти може да се използва ако повишава
екстремно ефективността на антибактериалните средства( Sibbald et al 2000г.)
Противно на антибиотиците които имат много специфични страни на действие и са
ефективни срещу бактериите, антисептичните агенти като йодповидона /йодасепт,
брауновидон, браунол/ имат бактериално действие насочено в три прицелни места:
-клетъчна мембрана
-цитоплазмени органели
-бактериалните нуклеинови киселини
Този многопосочен антибактериален ефект, води до по ниска локална бактериална
резистентност. Така или иначе използването на антибактериалните агенти изисква
взаимодействие при използването на антибиотиците и антисептичните агенти чието
неподходящо приложение ще доведе до неадекватна терапия и бактериалната инфекция
ще продължи да се развива в раната и ще отдалечи процеса на излекуване.
Проучване в перода 1994 - 2001г. проведено от А. Кирчева и сътр. при МБАЛ ”Св.Анна”-АД
гр. Варна прави впечатление преобладаващият относителен дял на Gr /-/ отр. микрофлора
/за България се посочва 61,43%/ която се очертава водеща сред епидемиологичните
причинители на хирургичната ранева инфекция, което сравнено с публикации от
чуждестранни автори (Harnoss, Reese) напълно съвпада с глобалната тенденция
за високият процент участие на Gr /-/ отр. флора в инфекциите на декубиталните
рани.(1)
Gr /+/ пол. микроорганизми също показват динамика, като от 1998 г. до 2001 г.
макар и бавно, увеличават относителният си дял- при раневите секрети от 39,87
% до 42,58%, а при хирургичните раневи инфекции от 20,95% до 31,87%. Тези данни
отговарят и на общата тенденция за страната и са резултат от предприемането
на комплекс организационни и хигиенно- противоепидемични мерки за намаляване
на рисковите фактори за определеният контингент пациенти и хирургичните процедури.(1)
Обобщените данни за периода 1994 - 2001г. показват, че сред изолираната от раневи
секрети микрофлора водещи са: E. coli, Staph. Aureus, Enterococcus при увеличен
през последните години дял на Ацинетобактер, Псевдомонас и Протеус. Обобщеният
анализ на етиологичните причинители, изолирани при хирургичните раневи инфекции
за същият период, представя някои общи, но и нови тенденции в спектъра от бактериалните
изолати. Водещи са –E. coli-17,78% ;Staph. aureus- 17,25%; Значими: Enterobacter-
9,15%; Pseudomonas aeruginosa- 8,98%: Proteus- 8,01%; Enterococcus- 7,83%; и
Serratia- 7,31% като всички останали са с условно и по-ограничено участие, с
относителен дял под 6%.(1)
Обобщените данни за резистентност към най-често използуваните антибиотици през
периода 1994-2001г. показват високи нива към пеницилините- над 72,02% , цефалоспорини
ІІ ген. - от 61,94% до 83, 53% и сравнително ниска in vitro резистентност към
често използваната група аминогликозиди – под 47,19%.Напоследък от групата най-значително
е увеличена чувствителността към тобрамицина- от 60,67% на 73,61%.(1)
Много висока чувствителност показват всички щамове към тикарцилин/клавулонова
киселина, пиперацилин, тазоцин, карбапенеми, цефалоспорини ІІІ и ІV ген и хинолони-
средно нарастване на чувствителността между 72,77% до 97,49%
Gr /+/ пол. коки задържат висока резистентност освен към пеницилините- 66,67%
- 92,90% при Ентерокока се прибавя такава и към линкомицин, клиндамицина до
94,29% и цефалоспорини І и ІІ ген.- от 67,24% до 87,50%.
При Gr /-/ отр. бактерии висока резистентност и проблемна ефективност се регистира
към пеницилиновата група /вкл.комбинираните форми/, азлоцилин, цефалоспорини
І и ІІ ген., хлорамфеникол , колистин и нелидикс.
Високорезистентните щамове Ps.aeruginosa и Acinetobacter дават възможност за
терапевтичен избор- при Pseudomonas –тикарцилин/клавулонова киселина, пиперацилин
(и в комбинация с тизобактам), карбапенеми, цефалоспорини ІV ген., хинолони;
при Acinetobacter има добра чувствителност към карбапенемите/63,64% до 98,48%/,
а през последните години е намалил резистентността си към тобрамицин и цефалоспорини
ІV ген.(1)
Бактериалната инфекция е смесена, като преобладават Staph. aureus, E. coli,
Streptococcus, Proteus, Ps. Aeruginosa, Klebsiella (предимно хоспитални щамове)
и анаероби. (С.Попкиров 1999г.) (5).
Най-често в раневите секрети се установява St. aureus –72% (5). Според проучване
в България през периода 1996-2001г. проведено от А. Кирчева и сътр. при МБАЛ
”Св.Анна”-АД гр. Варна St. aureus е изолиран в 55,04% от материала (2). След
изолирането на първите метицилин резистентни St. aureus (MRSA) през 1961 г.
много скоро тези щамове се разпространиха в целият свят и сега са сред водещите
причинители на нозокомиални и хирургични раневи инфекции. Честотата на доказване
на MRSA показва значителни вариации, както в отделните страни, така и в отделните
болници на една страна (2).
Проведените епидемиологични проучвания от А. Кирчева и сътр. потвърждават глобалната
тенденция за увеличаване на вътреболничните и хирургични раневи стафилококови
инфекции, като най-засегнати се оказват клиниките по ортопедия - 47,17%, клиниките
по съдова хирургия - 18,87% и клиниките по обща хирургия - 13,21% (2). От проучената
резистентност към антибактериалните препарати на MRSA щамовете прави впечатление:
по-висока резистентност към еритромицин – 53,83% и умерена към тетрациклин –
35,85%; линкомицин – 33,96% гентамицин и ципрофлоксацин - 28,30%. Запазена е
чувствителността към цефалоспорини ІІ и ІІІ ген., карбапенеми и пиперацилин/тазобактам-
1,83%R/ (2). За периода 1996г. до 2001г. средно за страната 20% от стафилококовите
изолати са метицилинрезистентни /MRSA/(2).
При условно сравняване честотата на изолиране на MRSA в България с останалите
европейски страни/паневропейско проучване през 1993г./, страната ни се нарежда
в групата на южноевропейските страни със значително по-висока честота на MRSA
/Испания – 30,3%, Франция- 33,6%, Италия- 34,4%, Гърция – над 30 %/ в сравнение
със средноевропейските страни(2). Всичко това оценява MRSA като сериозни патогенни,
чийто епидемичен процес в болничните условия се нуждае от допълнителни проучвания(2).
По-късното развитие на хирургична ранева инфекция се обуславя
от съвкупност от епидемиологично значими рискови фактори: продължителен болничен
престой свързан с принудително положение в леглото, влияние на основното заболяване,
имуносупресия, използването на различни антибиотични комбинации, нарушаване
на защитните бариери в резултат на предприети медицински процедури(2). В лечебен
ефект декубиталните рани инфектирани с MRSA са екскретиращи, заздравяващи бавно,
а общото състояние на болните се влошава(2). В случай на леко протичане на инфекцията
основното лечебно меропиятие е локалната хирургична обработка на раната и третиране
с подходящ антисептик. В случай на затегнато протичане и индикации за развитие
на системна инфекция, като средство на първичен избор А. Кирчева и сътрд. препоръчват
парентералното приложение на Vancomycin, тъй като при използването на други
антибиотици бързо се изгражда резистентност към тях.(2)
При лечението на инфектираните декубиталните рани със St. aureus японският автор
Kameyama A. et al. прави интересно съобщение, като предлага лечение с нов дериват
на канамицина-наречен ВВ-К8. От 27 случая които са лекувани с този медикамент
ВВ-К8 в 23 от случаите или 82,2% той е бил ефективен. По голяма част от болните
са били с остра първична пиодермия и остра вторична пиодермия.ВВ-К8 има антибактериална
активност не само срещу Staphylococcus, но и срещу Psedomonas и Klebsiela (7).
Напоследък род Serratia се посочва от много автори ( А. Кирчева и сътр. С. Попова
и сътр., П. Пенчева, П. Каменова, М. Тодорова, Т. Каменова, Н. Рибарова и сътр.)
като причинител на тежко протичащи хирургични раневи инфекции. Причините за
това са свързани главно с особеностите на епидемичният процес при този вид микроорганизми:
развитие в човешкият организъм при определени условия- тежко увреден имунитет,
продължителен стационарен престой , съхранение и размножаване при температура
10-30 градуса във влажна среда; механизъм на предаване(3). За периода 1994-2001г.
като етиологичен агент при развитие на хирургична ранева инфекция Serratia се
посочва от 12,05% до 25,30%(3). Като рискови фактори се посочват-болни над 40г.
въраст, подложени на интензивни грижи, с продължителност на операциите над 3-4
часа съчетани с хемотрансфузии, продължително стационарно лечение(3). Запазена
е чувствителността към Amikacin, Ceftriaxon, Ceftazidin и Ciprofloxacin, с които
според А.Кирчева и сътр. не винаги се получава задоволителен резултат(3).
Интересно е съобщението на Anstead GM, Hart LM, Sunahara JF, Liter ME /Department
of Internal Medicine, Veterans Affairs (VA) Medical Center, Lexington, KY, USA/
за използването на Phenytoin при лечението на инфектираните декубитални рани.
Авторите описват случай при 55 год. мъж с висока степен на затлъстяване /266кг./
с респираторна, /вторично предизвикана от затлъстяването –хиповентилаторен синдром/
и сърдечна недостатъчност. Болният развива декубитални рани с насложена инфекция
по долната част на гърба и сакрума след първите две седмици от хоспитализацията.
Традиционните методи на лечение се оказват несполучливи и около 79 ден раната
се увеличава като обхваща лумбосакралната област и глутеусите. След двудневно
аплициране локално на Phenytoin са налице свежи гранулации. След 54 дневно лечение
големината на раната в цялата лумбосакрална област силно се редуцира. Четири
месеца след лечението с локално приложен Phenytoin са налице данни за излекуването
на раните, като по този начин остава за решаване само проблемите с основните
заболявания. Phenytoin-ът може да се използва при лечението на инфектираните
декубитални рани, диабетични язви и атонични рани от венозна стаза, травматични
наранявания. Механизмите по които действува медикамента при лечението на раните,
включва:
-стимулация на фибробластната пролиферация
-синтеза на колаген
-гликокортикоидният механизъм
-антибактериална активност
Phenytoin-а подпомага елиминирането на масивната некроза на меките тъкани в
раната. Клиничният успех при тези трудни случаи и в други съобщения в литературата
подлежат на бъдещи изследвания (6).
Използуване на глюкозен разтвор на йодповидон-формулата за неговото вътреболнично
изготвяне зависи от опита на отделните клиники. Ефикасността на глюкозният разтвор
на йодповидона е висока независимо от това дали се използва като единствен метод
на лечение или в комбинация с различните други антибактериални средства. (Shiraishi
T, Oka R, Nakagawa Y. /Department of Pharmacy, Yamagata University Hospital,
Japan) (8).
Анализът на резултатите от микробиологичните изследвания показва голямата роля
на Gr /-/ отр. микрофлора и неферментатимните Gr/-/отр. микроорганизми, изолирани
при хирургичните раневи инфекции. Независимо от това се открива тенденция за
възвръщане на Gr /+/ пол. бактерии чрез постепенно покачване на относителния
им дял. Такава зависимост се съобщава от –А. Кирчева, 2002г., Н. Рибарова, Ц.
Димитрова, 1979г., Dascher, 1983г.. Появата на полирезистентни щамове – Ацинетобактер,
Псевдомонас, Ентеробактер изикват и нов подход в антибактериалната тактика(1).
Данните за чувствителност на изолираната микрофлора при болни, развили хирургична
ранева инфекция, могат да се използват за актуализиране на антибиотичната профилактика
и емпирична терапия според наличната собствена органна микробна асоциация (1).
Резюме
Антибактериална терапия при инфектирани декубитални рани
Инфекциите при декубиталните рани са сериозен проблем в хирургичната
патология, като са свързани със сложен и многофакторен епидемиологичен процес:
разнообразни етологични агенти, източници и механизми на предаване, засягат
определен болничен контингент: с възраст над 40г., с продължителност на оперативните
интервенции над 3-4 часа съчетани с хемотрансфузии и продължителен стационарен
престой в принудително положение на легло, които са подложени на множество хирургични
манипулации и на различно качество на медицинска обслужване. Най-честите причинители
на инфекции при декубиталните рани са Gr /-/ негативната флора с представители:
E. coli, Proteus, Psedomonas, Klebsiella, Enterobacter, Citobacter, Acinetobacter,
Providentia, Serratia , като в последните години Gr /+/ пол. флора с основни
представители Staphylococcus aureus, citreus, Streptococcus също показват динамика
в увеличаване на относителният си дял в причиняването на хирургична ранева инфекция.
По-често се наблюдават смесените инфекции причинени от два, три или повече микроорганизми.
Антибактериалната терапия може да се сведе до очакваната антибиотична чувствителност
на микроорганизмите причиняващи инфекциозният процес, като лечението на инфектираните
декубитални рани може да се проведе с антибиотици- най-добър ефект са показали
Vancomycin, тикарцилин /клавулонова киселина, пиперацилин, тазоцин, карбапенеми,
цефалоспорини ІІІ и ІV ген. аминогликозиди и хинолони, както и с антисептици
– йодповидон, йодасепт, брауновидон, браунол и др. като взаимодействието между
тях води до по-ниска локална бактериална резистентност. Лечението на инфектираните
декубитални рани може да се проведе и само с антибактериални средства – антиботици
и антисептици без да се съчетава с оперативните методи при по-леките случаи.
1. Кирчева А., Д. Радев, Т. Кантарджиев, М. Тодорова. Епидемиологични и етиологични
аспекти свързани с аеробната бактериална инфекция на хирургичната място. Сп.
Българска хирургия том ІІ, брой 5, 2002г., стр. 3-5
2. Кирчева А., Д. Радев, Т. Кантарджиев, М. Тодорова. Епидемиологичен контрол
на метицилинрезистентните стафилококи в хирургичните отделения. Сп. Българска
хирургия том ІІ, брой 5, 2002г., стр.6, 7, 9, 10
3. Кирчева А., Д. Радев, Т. Кантарджиев, М.Тодорова. Епидемичен взрив от хирургична
ранева инфекция свързана със Serratia marcesceus в неврохирургично отделение.
Сп. Българска хирургия том ІІ, брой 5, 2002г., стр. 11, 13, 14
4. Пинкас А., И. Виячки. Спешна хирургия, 1993г., стр. 153, 154
5. Попкиров С. Гнойно септична хирургия, 1999г., стр. 619
6. Ansted GM, Hart LM, Sunahara JF, Liter ME. Phenytoin in wound healing.
7. Kameyama A., Maruta H., Minami K. Treatment of dermatological cases with
BB-K8 ( author`s transl)
8. Shiraishi T., Oka R., Nakagawa Y. Pharmaceutical and bacteriological study
on povidone-iodine sugar ointment.
|
