Осигуряване на качеството в условията на здравното осигуряване – Д-р Златица Петрова – Директор дирекция “Медицински контрол “ НЗОК

ЦЕНА КАЧЕСТВО
Инвестиции в качеството"Инвестиции в качеството
Цена на превенцията обучение нова организация на работата създаване на по-квалифицирани работни места
Цена на контрола тестове верифициране
Цена на липсата на качество
Цена на вътрешни недостатъци повторение на процедури липса на здравни дейности поради грешки
Цена на външните недостатъци професионална небрежност рехоспитализация удължаване на болничния престой
"Измерването на качеството е"
Измерването на качеството е комплекс от мероприятия, насочени към събиране на информация, която да потвърди дали са постигнати целите на дадена програма или дейност
"Информацията е необходима за определяне..."Информацията е необходима за определяне на това:
Дали населението в различните региони се обслужва по различен начин.
Дали медицинската помощ се отклонява от стандартите, установени от здравните професионалисти.
Дали пациентът е удовлетворен и какво е функционалното му състояние.
Дали цената за предоставената здравна услуга е разумна.
“Ако можеш да го..." “Ако можеш да го измериш, ще можеш да го подобриш” - Covey, 1992г.
“Не може да се контролира това, което не е измерено” - Edward Deming
"Измерването ни дава насока за..."Измерването ни дава насока за предотвратяване на несъответствията.
За целта е необходимо стандартизиране на начините за оценка на всеки компонент.
"Преценява се структурния капацитет на..."Преценява се структурния капацитет на организацията т. е. дали тя предоставя:
Необходимата структура на изпълнители на медицинска помощ
Подходяща институционална рамка благоприятстваща дейностите на здравните професионалисти
Подходящо разположение във времето и по региони
Възможности за лесно насочване на системата към консуматора
Чувствителност към културалните особености на общността
"Промоция на здравето и превенция"Промоция на здравето и превенция Скринингови програми за ранно откриване на заболявания
Коректно поставяне на диагнозата
Ефективно лечение
Подходяща намеса на специалисти при необходимост. Координация и непрекъснатост на здравните грижи
"Здравните услуги да са предоставени..."Здравните услуги да са предоставени при хуманно отношение и с чувството за отговорност към предпочитанията на пациентите чрез:
Въвеждане на изисквания към лекарите за разясняване на процедурите при провеждане на изследвания или лечение
Стимулиране на участието на пациентите при вземане на решение.
Създаване на условия за разясняване на поставените от пациентите въпроси.
Създаване на възможност за избор на лекар от пациента (по отношение на пола, възрастта, етническата и др. принадлежност на лекаря)
"Възможности за адекватно наблюдение и..."Възможности за адекватно наблюдение и управление на биологичното състояние на пациентите (напр. минимизиране на страничните въздействия и усложнения, избягване на рисковете)
Възможности за нормално физическо функциониране на пациентите
Възможности за нормални емоционални изживявания на пациентите
Удовлетвореност на пациентите от предоставената медицинска помощ
"Оценка чрез стандарти - образци..." Оценка чрез стандарти - образци за дадена диагностична и лечебна дейност.
Медицински одит - критичен анализ на дейността на лекарите.
Удовлетвореност на пациентите - “Гласът на пациентите”важен за управлението на качеството.
"съсловните организации на лекарите..."съсловните организации на лекарите и стоматолозите и
Министерството на здравеопазването
        участва в процеса на разработване и въвеждане на система от национални стандарти за качеството на дейностите в здравеопазването.
"Стандартът определя желаното ниво на..."Стандартът определя желаното ниво на изпълнение на всяка характеристика на качеството при оказване на определени медицински услуги.
Това е “златното правило”, към което трябва да се стремим, за определен период от време.
"Стандартите са основани на доказателства..."Стандартите са основани на доказателства от систематичен преглед на научните проучвания.
На практика при изготвянето на стандарти е подходяща комбинацията от научни доказателства и становища на експерти в съответната област.
"Класификация на стандартите"Класификация на стандартите
Стандарти на структурите - персонал, оборудване
Стандарти на процеса - технологиите
Стандарти на резултатите - ефекта от дейностите
"Средство за подобряване на качеството..."Средство за подобряване на качеството на медицинските услуги, предоставени на пациента, чрез:
Измерване и оценка на дейностите от страна на изпълнителя
Преценяване на дейностите според желаемите стандарти
Подобряване на дейностите
"Да се подобри качеството на..."
Да се подобри качеството на медицинските дейности
Да се използват рационално наличните ресурси
Да се подобри информираността на лекарите и стоматолозите
Да се идентифицират и разрешат конкретни проблеми
"Подобрено ли е състоянието на..."Подобрено ли е състоянието на пациента
Приложено ли е най-доброто лечение и по най-добрия начин
Проведено ли е лечението при най-благоприятни обстоятелства за пациента 22

ЕТАПИ ПРИ ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИЯ ОДИТ
Избор на тема и определяне на цел
Избор на показатели и стандарт
Избор на метод за събиране на данни
Събиране на данни
Анализ на данните
Препоръки за дейности, подобряващи практиката
Проследяване и нов одит
"Спазването на правилата за добра..."Спазването на правилата за добра медицинска практика.
Вида и обема на оказаната медицинска помощ.
Вида и количествата на предписаните лекарствени продукти.
Съответствието между оказаната медицинска помощ и заплатените от НЗОК за суми. 26 "ЛЕКАРИ"ЛЕКАРИ 27 "Структурни" Структурни
анализ на входните параметри:
помещения,
налична техника и оборудване,
квалификация на персонала, на работните екипи,
управлението на лечебните заведения,
информационна осигуреност и осведоменост. 28 "на процеса" на процеса
дейности, свързани с оказването на медицинска помощ -
промоция,
превенция,
профилактика,
диагностика,
терапия
рехабилитация"на резултатите -" на резултатите -
окончателен критерий за оценка на качеството
отразява полезния ефект от здравните услуги:
снижаване на заболеваемостта,
инвалидността, смъртността,
подобряване на физическото развитие,
висока удовлетвореност на пациента
"Измерване на качеството на здравеопазните..."Измерване на качеството на здравеопазните грижи е невъзможно без система от показатели.
В България разработването на показатели и стандарти е наложително, поради въвеждането на реформа в здравеопазването.
"класификация на показателите" класификация на показателите
Има различни класификации, но най-разпространена е тази на Донабедиан:
Показатели за структурите
Показатели за процесите
Показатели за резултатите
"Тясно сътрудничество между НЗОК и..."Тясно сътрудничество между НЗОК и медиците
MЗ, НЗОК & БЛС/ССБ/Болниците се договарят за необходимостта от подобряване на качеството
Допълнителни задължения & разходи за всички страни
"Събиране & осигуряване безопасността на..."Събиране & осигуряване безопасността на данните
Всички страни имат достъп до данните
Налагане на стандартите
Връзка с осигуряване на качеството
Законови / НРД промени

"НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ" ПРЕРАЗПРЕДЕЛЯТ ОТГОВОРНОСТИТЕ И ОТНОВО ДА СЕ ОПРЕДЕЛЯТ ВЗАИМООТНОШЕНИЯТА !
"Контрол,"Контрол, проследяващ спазването на правилата за осъществяване на административните и управленски процеси на здравните услуги, заплащани от НЗОК
чрез:
        измерване на дейностите от страна на изпълнителите
        преценяване на дейностите според установените стандарти
        подобряване на дейностите
"Вътрешен - процесите на НЗОК..."Вътрешен - процесите на НЗОК и външен – административните дейности на изпълнителите
Предполага обучение, определяне на стандарти и контролни механизми в цялата система
Свързва управлението на риска с подобряване на качеството в рамките на осигуряване на качеството
Включва потребителите на услуги
"Идентифициране на дейностите,"Идентифициране на дейностите, несъответстващи на стандарта
Разработване на препоръки за недостатъчно добре представителите се
Осигуряване на съответствие със стандартите
Осигуряване на бюджетни и управленски услуги

ИНДИКАТОРИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ И ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТO
класификация на индикаторите
Има различни класификации, но най-разпространена е тази на Донабедиан:
Показатели за структурите
Показатели за процесите
Показатели за резултатите
Качество на дейностите в извънболничната медицинска помощ
        1. Оценка на качеството на предоставените услуги от директора на РЗОК
        2. Скалата за оценка е от три елемента – Ниво на изпълнение Оценка на индикатора Коефициент на тежест на индикатора
        3. Положителната оценка е свързана с финансово стимулиране за добро качество.
        4. За оценка на качеството ИМП предоставя информация.
        5. Оценката на качеството става един път в годината.
        6. Специфичните индикатори за качество са:
                индикатори за качество на процеса индикатори за качество на резултата
Специфични индикатори в ПИМПИндикатори за качеството на процеса са:
1. Извършени профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18г. спрямо общия брой лица от същата категория.
        рак на млечната жлеза – жени над 40г.,
        хипертония - ЗЗОЛ от 30-50г.,
        диабет - ЗЗОЛ от 30-50г.
        2. Изпълнение изискванията по програма “Майчино здравеопазване”.
        3. Изпълнение на програмата “Детско здравеопазване”- проследяване на деца от 0-18г. 44 Специфични индикатори в ПИМПИндикатори за качеството на процеса са:
        4. Имунизирани спрямо общия брой подлежащи на имунизация.
        5. Прегледи по брой и периодичност.
        6. Предхоспитализационен минимум по КП.
        7. Спазени консенсусни правила за диагноза и лечение.
        8. Съвпадение на диагнози-изпращаща и окончателна.
        9. Непрекъснати медицински грижи за ЗЗОЛ.
        10. Относителен дял на основателните жалби. 45 Специфични индикатори в ПИМПИндикатори за качеството на резултата са: 1. За пациенти с хронични заболявания:
Поддържане на компенсирано състояние за:
Инсулинонезависещ диабет
Добър контрол - стойности на захарта 5.1-6.5 mmol/l,
Незадоволителен контрол - стойности на захарта над 6.5 mmol/l
Неусложнена хипертония - лека и средностепенна - I-ви ст.
Добър контрол - стойности на RR 140/90 mm/Hg.
Незадоволителен контрол - стойности на RR 140/100
mm/Hg и повече през последните 3 месеца на 2003г.
2. Своевременност на хоспитализацията.
Специфични индикатори в СИМПИндикатори за качеството на процеса са:
1. Съответствие на МДИ по вид, обем и периодичност.
2. Основателност за провеждане на ВСД.
3. Съответствие на прегледи по брой и периодичност за
едно диспансеризирано лице.
4. Съвпадение на диагнози – изпращаща и
окончателна.
5. Целесъобразност при изписване на лекарства.
6. Продължителност на първичен амбулаторен преглед не по-малко от 20 минути.
7. Oтносителен дял на основателните жалби.
Специфични индикатори в СИМПИндикатори за качеството на резултата са:
1. Изход при пациенти с остро заболяване
Оздрявяване
Хронифициране на заболяването
Без промяна
Починали
2. За пациенти с хронично заболяване
Преминали от декомпенсирано в компенсирано състояние
Преминали от компенсирано в декомпенсирано състояние
Починали диспансеризирани пациенти
Хоспитализирани с усложнение на основното заболяване
Специфични индикатори в СИМПОценка качеството на медико-диагностичните дейности
1. Спазване на медицинските стандарти на МЗ
2. Кадрово обезпечаване на лабораториите с лекари
3. Хардуерно и програмно оборудване
4. Преценка на резултатите от лекар по профила на лабораторията

ЗА БОЛНИЧНИ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ
качеството на процеса
1. Брой пациенти, хоспитализирани с неспазени индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека
2. Брой случаи за отчетния период по клинични пътеки, насочени към друга болница за всяка пътека
3. Повторна хоспитализация по съответната клинична пътека
4. Брой пациенти с отклонения по съответна клинична пътека
организационни
клинични, свързани с основното заболяване, придружаващите заболявания, лечението или диагностиката
предизвикани от външни обстоятелства
5. Болничен престой
6. Наличие и управление на "лист на чакащи"; своевременност

ЗА БОЛНИЧНИ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ
качеството на процеса7. Съответствие на диагнозите:
приемна, предварителна и окончателна
основна окончателна и основна патоморфологична диагноза
клинична и оперативна диагноза
8. Брой регистрирани вътреболнични инфекции
9. Брой пациенти с проведени контролни прегледи след дехоспитализация
10. Хирургична дейност предоперативен престой пациенти с постоперативни усложнения пациенти с постоперативни инфекции вид на обезаболяването тежеста на преданестезиологичния риск немотивирано отлагане на оперативното лечение
1. Промяната на здравословното състояние на болните в процеса на провежданото лечение и след завършването му:
        оздравели
        с подобрение
        без промяна
        с влошаване
        с инвалидизация
        брой пациенти насочени за физиотерапия и рехабилитация
2. Смъртни случаи по договорени клинични пътеки
3. Постоперативен леталитет
4. Основателност на жалбите
НЗОК оценява качеството чрез:
1. Анализ на специфичните индикатори /месечен отчет по клинична пътека/
2. Анализ на специфичните индикатори /годишния отчет, представен в РЦЗ и РЗОК/
3. Анализиране на отклоненията
4. Медицински контрол
5. Медицински одит с участието на консултанти от ККК
6. Анкетиране на пациенти и техни близки
7. Анализ на жалби от ЗЗОЛ
Специфичните индикатори за самооценка на качеството
1. Брой пациенти с отклонения по съответна клинична пътека организационни отклонения клинични отклонения, свързани с: основното, придружаващите заболявания, лечението или диагностиката предизвикани от външни обстоятелства отклонение водещо до смърт
2. Болничен престой ненадхвърлящ препоръчителния надхвърлящ препоръчителния с < 50 % надхвърлящ препоръчителния с > 50 %
Специфичните индикатори за самооценка на качеството
3. Болнична смъртност преди започване на основното лечение по време на основното лечение с регистрирано отклонение по време на основното лечение без регистрирано отклонение
4. Съответствие на диагнозите между приемна и окончателна диагноза между приемна и окончателна диагноза

НОВИ АКЦЕНТИ В МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ НРД - 2003
Контрол върху достъпа на ЗЗОЛ до медицинските услуги:
до личния ОПЛ, до специалисти
до високоспециализирана медицинска помощ
до медико-диагностични изследвания
до болнична помощ
Контрол върху правила за добра медицинска практика-включват:
своевременност
достатъчност
качество
ефективност
ефикасност
удовлетвореност
сигурност на пациента
НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Акцент върху удовлетвореността на пациента
анкетен метод
система за управление на жалбите
Диференциация на финансовата неустойка:
        Според вида и тежестта на нарушението
        Според вида на лечебното заведение
        Минимална санкция-80 лв.
За всяка договорена клинична пътека
Възстановяване на неправомерно получени суми
Точно регламентиране на дейностите, обект на контрол от финансовите инспектори и лекарите-контрольори – чл.265
Нарушения, обект на контрол от финансови инспектори или лекарите – контрольори
Нарушения, обект на контрол от финансови инспектори
Нарушения, обект на контрол от лекарите – контрольори

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Нарушения, констатирани от финансови инспектори или лекарите – контрольори:
1. При нарушаване на поетите задължения за налично и изправно техническо оборудване и обзавеждане
2. При неспазване на графика за обслужване на пациентите
3. При неизпълнение на задължението за 24-часово осигуряване на медицински грижи
4. При нарушения на установения ред за работа с първични документи
5. При възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Нарушения, констатирани от лекарите – контрольори:
1. Неспазване на изискванията за участие в национални системи за външна оценка на качеството или при неспазване дейностите по вътрешната оценка на качество съгласно утвърдения медицински стандарт.
2. Неотговаряща на изискванията по договора квалификация на персонала
3. При неспазване на установения в НРД ред за предписване на лекарства
4. Несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ:
документиран първичен или вторичен преглед от специалист без осъществен преглед
документирана, но неизвършена медицинска дейност по клинична пътека
случай по клинична пътека без реално присъствие на пациент
документирана дейност по клинична пътека при отсъствие на възможност за извършването
непосочени основания за неизвършване на включени в клиничната пътека дейности
5. Нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес или експертизната дейност:
неоснователен отказ да се окаже медицинска помощ, когато такава се дължи по договор
неизпълнение на вида и обема по пакети болнична и извънболнична помощ и по програми
неспазване на правилата за добра медицинска практика съгласно чл.46 от ЗЗО
нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Контрол върху регулативните стандарти Регулативни стандарти при:
1. издаване на направления за консултации /съвместно лечение и диспансеризация/ от специалист – първични прегледи
2. издаване на направления за физиотерапия и рехабилитация
3. издаване на направления за високоспециализирани медицински дейности
4. стойност на направления за медико-диагностични дейности
5. извършване на вторични прегледи, вкл диспансерни

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
По време на болнично лечение по клинични пътеки пациентите могат да получават от извънболничната помощ лекарства, заплащани от НЗОК,
само за хронични придружаващи заболявания, за които имат регистрирана рецептурна книжка.
Лечебните заведения за болнична помощ поемат разходите за лекарствени продукти на ЗЗОЛ за:
1. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето
2. новооткрито заболяване по време на стационарното лечение

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Санкциите по този НРД са:
1. финансови неустойки;
2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие.
При повторно нарушение:
финансова неустойка в размер 1,5 пъти от първоначалната санкция за същия вид нарушение
прекратяване на договора в предвидените случаи

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
Изключения:
При повторно нарушение на реда за предписване на лекарства - финансова неустойка в двоен размер от първоначално приложената санкция за същия вид нарушение
При повторно нарушение “Неоснователен отказ за оказване на медицинска помощ”- прекратяване на договор

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
При системно нарушение се прилага санкция -
финансова неустойка в троен размер на първоначално приложената санкция за същия вид нарушение или прекратяване на договор с предизвестие след уведомяване на РК на БЛС предписване на лекарства - прекратяване на договора
При системно нарушение, извършено от един и същ лекар от лечебно заведение - ДКЦ, МЦ, МСЦ,
лечебното заведение прекратява участието на лекаря по изпълнението на договора с НЗОК

НОВИ АКЦЕНТИ НА МЕДИЦИНСКИЯ КОНТРОЛ ЗА НРД 2003
При надвишаване на повече от 25% средствата за регулаторни стандарти се възстановява базисния размер на сумата по чл. 192, ал.5.
За изпълнителите на болнична помощ финансовата неустойка се определя за всяка договорена клинична пътека.