Хранене При Декубитални Рани - Г. Григоров, В. Костов, В .Нейчев

Декубитални рани (ДР) ДефиницииТаканни лезии, характеризиращи се с възпаление, некроза, разязвяване и фиброза.
Причиняват се от персистиращо статично налягане и притискане на тъканите върху подлежащи костни подложки.
Декубитални рани - честота. Най-чест контингент: Отпадна неврологична симптоматика; Възрастни; Вероятна е тенденцията към повишаване на честотата на ДР:
        Увелечена преживяемост на болните с увреда на гръбначния мозък
        Прогресивно увеличаване на възрастното население
Декубитални рани - честотаПовече от половината ДР настъпват в болнични условия през първите 2 седмици от хоспитализацията.
ДР са 15 пъти по-чести в мидицинските звена третиращи пациенти с продължителен болничен престой.
ДР – Етиология и ПатофизиологияМногофакторна генеза с основна причина: налягането
Налягането върху тъканите причинява исхемия с последваща некроза.
87% от ДР ангажират долната половина на тялото като от тях:
сакрална област: 67%
долни крайници: 29%
ДР – Други предразполагащи факториНапреднала възраст
Умствена и физическа регресия
Захарен диабет
Колагенози
Малнутриция (М)
Тежки травми и изгаряния
ДР – предлазполагащи факториВъзрастни пациенти с умствена и физическа регресия и инконтиненция са с 5 пъти по-висок риск от развитие на ДР.
Reuter and Cooney,1981
ДР – Роля на малнутрициятаПри 36 считани за рискови от развитие на ДР пациенти (П) е изследван серумния албумин (СА):
I/ 75% от П със СА под 3.5 г/л развиват ДР
II/ 16.6% от П със СА над 3.5 г/л развиват ДР

ДР – Роля на малнутрициятаЕкспериментално проучване на ДР при гладуващи зайци.
Оздравителният процес е силно подтиснат със изразена редукция на:
Пролиферация на фибробласти
Образуване на нови капиляри
Макрофагеална инфилтрация
Пролиферация на епидермални клетки

ДР – Роля на малнутрициятаНегативният азотен баланс и дефицитът на кофактори явно нарушава имунният отговор и забавят оздравителния раневи процес.
М може да предшества, да бъде индуцирана или да екзацербира от наличното катаболно състояние, развило се като следствие на основното заболяване, коморбидитета и образувалите се ДР.

Хранителни фактори и ДРАргинин – метаболитна (участие в протеиновата синтеза) и фармакологична функция:
Намалява излъчването на азот с урината.
Увеличава колагеновата синтеза като стимулира действието на РХ и IGH-1 и като индиректен прекурсор на пролина).
Увеличава общия брой на лимфоцитите.
Усилва функцията на Т лимфоцитите.
Хранителни фактори и ДРРастежен хормон (РХ) и IGF-1:
IGF-1 медиира анаболните ефекти на РХ: подтискане на белтъчната деградация и потенциране на белтъчната синтеза и отлагането на гликоген.
Увеличава броя на макрофагите в раните.
Подготвя неутрофилите за респираторния взрив.
Стимулира пролиферацията на фибробластите и колагеновата синтеза, чрез увиличаване на генната транскрипция.
Хранителни фактори и ДРVitamin C:
При дефицит: Увелечена капилярна пропускливост и чупливост с чести хеморагии и разкъсвания на малки кръвоносни съдове – нарушаване на ангиогенезата в раната.
Увеличава проколагеновата синтеза от фибробластите, чрез стимулиране на липидната пероксидация и образуване на активни алдехиди.
Предпазва клетъчните мембрани от свободните радикали, като от друга страна действа като свободен радикал и генератор на такива за целите на интрафагозомалното оксидативно унищожаване на бактириите.

Хранителни фактори и ДРVitamin C:
Концентрира се в левкоцитите и осигурява бактерицидната им функция (кофактор на супероксид дизмутазата, която катализира конверсията на супероксид във водороден прекис) – дефицитът на витамин С може да наруши резистетността срещу инфекции в тъканите на раната (Orgil and Demling, 1988).

Хранителни фактори и ДРVitamin C:
Участва като кофактор в хидроксилирането на лизина по време на пост-транслационната модификация на кологена.
Тази реакция е важна за осъществяване на експорта на колагена от клетките и за формиране на кръстосано свързаната му тройна спираловидна структура, която поддържа здравината на съединителната тъкан.

Хранителни фактори и ДРVitamin B1:
Кофактор на лизил оксидазата, ензим катализиращ образуването на лизин-лизин връзки, които зедно с пролин-пролин връзките увеличават здравината на колагена.
При дефицит намалява отлагането на колаген (преди всичко на Тип III).

Хранителни фактори и ДРVitamin B5 (пантотенова киселина):
Участва в репликацията на клетките.
При дефицит се нарушава здравината на раната. Хистологично се установява намалена плътност на фибробластите (Goodson and Hunt, 1988).

Хранителни фактори и ДРVitamin B2 + Vitamin B6:
При дефицит раните са с увеличен брой клетки и васкуларитет и намалено отлагане на колагенов матрикс (Lavenson et al., 1979).
Vitamin B:
Сумарният дефицит нарушава унищожаването на бактерии преди всичко в хронични рани с опортюнистични и гъбични инфекции (Lavenson et al., 1979).

Хранителни фактори и ДРVitamin A:
Възпалителният отговор е зависим от наличието на адекватно количество витамин А.
Витамин А неутрализира противовъзпалителния ефект на кортикостероидите и приложен локално или системно може да коригира нарушеното зарастване на раните при хронични пациенти приемащи стероиди (Goodson and Hunt, 1988).
Витамин А подобрява зарастването на раните след лъчетерапия и при болни с захарен диабет (Winsey et al., 1987).

Хранителни фактори и ДРVitamin E:
Стабилизира мембраните и ги предпазва от оксидативна увреда.
Големи дози витамин Е забавят образуването на фиброза и заздравяването на раните (Ehrlich and Hunt, 1968; Hunt, 1986).
Витамин Е притежава противовъзпалителни свойства подобни на кортикостероидите – стабилизира мембраните на макрофагите.

Хранителни фактори и ДР
Методи за оценка на М при ДРПреди да бъде лекувана, малнутрицията трябва да бъде разпозната.
Особено важно е да се оцени тежестта на дефицита.
От многото предложени прогностични критерии относително най-полезни за прогонозиране на раневия оздравителен процес са:
Серумен албумин
Общ брой на лимфоцитите
Нутритивно лечение при ДР - особеностиОздравителният раневи процес има специфични изисквания: обмяната на сулфонираните аминокиселини (лизин, пролин и аргинин) е ускорена.
Повечето формули за хранително заместване не са специфично моделирани да посрещнат тези нужди.
Би трябвяло да се очаква, че най-добрата субституция е специфичната. Необходими са нови проучвания.
ДР – насоки за нутритивно лечениеВъзможности:
TPN
TEN
Локално
Орален път
Комбиниран
Начало: възможно най-рано след диагностициране на М и установяване на тежестта и.
Продължителност: зависи от основоното състояние, коморбидитета и локалния статус на ДР.

ДР – насоки за нутритивно лечениеСъстав:
Калорично съдържание в определено съотношение и вид въглехидрати:мазнини:белтъци.
“Специфично” за раната”: Витамини C, В, А и евентуално Е, цинк, сулфонирани аминокиселини (най-вече аргинин).
Фармакологично приложение на аргинин, РХ и IGF-1 (предварителни данни).

Заключение
По-голяма част от пациентите с ДР развиват белтъчно-калорийна малнутриция, потенциално свързана с дефицит на един или повече витамини и минерали.
Ако оздравяването на раната е проблем, общият подход е да се ликвидира недостига, като се отчита необходимостта от постигане на излишък за покриване на неизвестни специфични дефицити.
Процесът на раневото оздравяване ангажира толкова много процеси в тялото, което прави сложността на нутритивните проблеми далече от адекватното им разбиране и познание.